成全在线观看免费完整的,成全影视大全免费追剧大全,成全视频高清免费播放电视剧好剧,成全在线观看免费完整,成全在线观看高清全集,成全动漫视频在线观看完整版动画

作者：曾崢  陳伊韜[1]

摘要：醫(yī)保騙保行為危害大、輻射面廣，刑事政策強(qiáng)調(diào)從嚴(yán)治理。曾崢律師團(tuán)隊(duì)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等相關(guān)主體需精準(zhǔn)界定醫(yī)保騙保行為，構(gòu)建以刑事法律風(fēng)險(xiǎn)防控為導(dǎo)向的合規(guī)風(fēng)控體系，涵蓋風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)性、敏感性判斷及體系建設(shè)。在涉刑后，企業(yè)成員或企業(yè)本身涉刑時(shí)，應(yīng)分別采取“及時(shí)應(yīng)對(duì)、充分溝通、專業(yè)辯護(hù)”等策略，準(zhǔn)確區(qū)分自然人犯罪與單位犯罪并合理應(yīng)對(duì)。企業(yè)要重視醫(yī)保騙保刑事風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整風(fēng)控策略，通過完善體系和正確應(yīng)對(duì)，保障企業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保騙保；刑事認(rèn)定；風(fēng)控策略；合規(guī)應(yīng)對(duì)

為有針對(duì)性地開展企業(yè)內(nèi)部風(fēng)控活動(dòng)，企業(yè)首先應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解醫(yī)保騙保行為的內(nèi)涵與外延，從而有的放矢、精準(zhǔn)布控。關(guān)于醫(yī)保騙保刑事案件的定義，《指導(dǎo)意見》第4條第1款明確規(guī)定：醫(yī)療保障基金屬于專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占和挪用。實(shí)踐中醫(yī)保騙保的涉案主體較多，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員，均可能成為騙取醫(yī)療保障基金的主體。醫(yī)保騙保欺騙手段形式多樣，既有較輕的違規(guī)使用行為，也有較為嚴(yán)重的以虛構(gòu)等“無中生有”方式實(shí)施騙取的犯罪行為，刑事手段主要針對(duì)構(gòu)成犯罪的行為進(jìn)行打擊懲治。因此，《指導(dǎo)意見》采用概括歸納的方式，規(guī)定醫(yī)保騙保刑事案件系采取欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件，并在后續(xù)第5條至第8條中分別列舉不同主體常見多發(fā)的騙取方式及其認(rèn)定。

至于醫(yī)療保障基金的范圍，《指導(dǎo)意見》第4條第2款作出明確規(guī)定，即醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等。采取欺騙手段騙取上述范圍醫(yī)療保障基金的犯罪案件均屬于《指導(dǎo)意見》規(guī)范的案件范圍。

我國建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補(bǔ)充的、多層次醫(yī)療保障體系。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和醫(yī)療救助基金均為政府主導(dǎo)，監(jiān)管模式相同。前者主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（2017年新農(nóng)合醫(yī)療已并入），后者旨在為困難群體提供支持，減輕個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。除上述兩類基金外，《指導(dǎo)意見》適用范圍還包括參照國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》管理的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，司法機(jī)關(guān)在辦理具體案件過程中，會(huì)區(qū)分不同基金的來源及支付條件，準(zhǔn)確認(rèn)定被害主體和涉案金額。企業(yè)在設(shè)計(jì)風(fēng)控方案時(shí)，同樣應(yīng)當(dāng)對(duì)標(biāo)《指導(dǎo)意見》，在準(zhǔn)確理解醫(yī)保騙保刑事案件的本質(zhì)及醫(yī)療保障基金的范圍的前提下，分層細(xì)化地針對(duì)不同保險(xiǎn)基金及行為模式的特征進(jìn)行截流，從而多方面規(guī)避刑事風(fēng)險(xiǎn)。

企業(yè)合規(guī)風(fēng)控旨在規(guī)避自身及員工行為導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)。在國家規(guī)范性法律文件和刑事政策引導(dǎo)下，企業(yè)需構(gòu)建一套從他律到自律的風(fēng)控體系，準(zhǔn)確識(shí)別、高效回避并正確應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，形成自覺合規(guī)風(fēng)控的企業(yè)文化。以無錫某醫(yī)院涉嫌醫(yī)保騙保犯罪案為例[2]，該醫(yī)院缺乏成熟的刑事法律風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，對(duì)刑事政策把握不敏感，在被舉報(bào)投訴騙保后，選擇直接鎖定系統(tǒng)權(quán)限禁止訪問，刪除病例數(shù)據(jù)掩耳盜鈴，面臨刑事風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)不當(dāng)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

（一）刑事法律風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性判斷

如前文所述，醫(yī)保騙保犯罪呈現(xiàn)“有組織化”“群體化”“鏈條化”特點(diǎn)（參見曾崢律師團(tuán)隊(duì)《醫(yī)保騙保行為的刑事認(rèn)定與風(fēng)控策略（一）——政策風(fēng)向與入罪要點(diǎn)》），企業(yè)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)需求，聘請(qǐng)專業(yè)合規(guī)風(fēng)控人員設(shè)計(jì)完善的刑事風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制。刑事風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不同于一般法律風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，司法部門關(guān)注的是企業(yè)行為的本質(zhì)，即社會(huì)危害性和法益侵害程度。企業(yè)需深入挖掘行為本質(zhì)，進(jìn)行穿透式監(jiān)管，識(shí)別隱藏在復(fù)雜商業(yè)交易、企業(yè)經(jīng)營行為或個(gè)人行為背后的刑事風(fēng)險(xiǎn)。

例如，眾心堂中醫(yī)醫(yī)院以免費(fèi)理療、贈(zèng)送保健品等為由引導(dǎo)老年人“療養(yǎng)式”住院，看似合規(guī)的住院結(jié)算單和押金收據(jù)，實(shí)則涉嫌騙取醫(yī)療基本保險(xiǎn)統(tǒng)籌金，構(gòu)成詐騙罪[3]。又如，在“劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案”中，行為人偽造、變?cè)臁⑼扛乃幏健⒕驮\單、住院證明等醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明，招募大量醫(yī)護(hù)、工作人員實(shí)施醫(yī)保騙保犯罪 ,并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫(yī)保卡進(jìn)行空刷，組成了成員固定的犯罪組，騙取醫(yī)保基金1億余元，司法機(jī)關(guān)依法以詐騙罪追究其刑事責(zé)任[4]。企業(yè)應(yīng)重視穿透式刑事風(fēng)險(xiǎn)審查模式，準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)應(yīng)對(duì)打好基礎(chǔ)。

（二）刑事法律風(fēng)險(xiǎn)的敏感性判斷

社會(huì)熱點(diǎn)問題往往會(huì)引起公眾的廣泛關(guān)注，也會(huì)促使司法機(jī)關(guān)加大對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的執(zhí)法力度。尤其對(duì)于醫(yī)保騙保案件，由于直接關(guān)乎民生，一旦案發(fā)則極其容易引發(fā)社會(huì)輿論的嘩然。對(duì)此，司法機(jī)關(guān)通常會(huì)采取專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊相關(guān)的違法犯罪行為。另一方面，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等相關(guān)企業(yè)涉刑，進(jìn)而引起社會(huì)輿論的激烈反應(yīng)，其不良影響勢(shì)必會(huì)反映在日常生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)乃至資本市場(chǎng)上。因此，相關(guān)企業(yè)等應(yīng)當(dāng)尤其重視醫(yī)保騙保的刑事法律風(fēng)險(xiǎn)，建立起具有敏感性的評(píng)估機(jī)制，從而能夠及時(shí)控制和調(diào)整行為，避免陷入刑事風(fēng)險(xiǎn)。

此外，不同行業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)和監(jiān)管政策的變化也會(huì)影響刑事風(fēng)險(xiǎn)的判斷。隨著醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管力度持續(xù)加大，執(zhí)法重點(diǎn)也并非一成不變。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等相關(guān)企業(yè)而言，應(yīng)當(dāng)重視司法動(dòng)向的變更，深刻了解最新的刑事政策，準(zhǔn)確把握時(shí)下的法律規(guī)定、司法立場(chǎng)以及行業(yè)動(dòng)態(tài)，及時(shí)清理涉刑隱患行為，避免因政策變更而陷入風(fēng)波。近年來關(guān)于醫(yī)保詐騙問題頻發(fā)的司法解釋與指導(dǎo)案例，監(jiān)管部門對(duì)違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為的理解與態(tài)度發(fā)生變化，以往處于違法邊緣灰色地帶的行為在當(dāng)下已經(jīng)被納入重點(diǎn)打擊的范圍。例如，上海市寶山區(qū)寶濟(jì)護(hù)理院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案[5]、重慶西南大學(xué)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案[v]等涉及的超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不合理收費(fèi)、過度檢查、不合理用藥等行為，是否可能涉及刑事犯罪，需結(jié)合相關(guān)犯罪的構(gòu)成要件以及當(dāng)下的司法立場(chǎng)、刑事政策等綜合判斷，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)切忌依賴過往經(jīng)驗(yàn)或者流于形式的法律風(fēng)險(xiǎn)審查作出判斷。

（三）合規(guī)風(fēng)控體系的建設(shè)

針對(duì)涉醫(yī)保騙保刑事風(fēng)險(xiǎn)，公報(bào)案例中最為常見的情形是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的相關(guān)責(zé)任人員，為患者偽造病歷、虛開藥方、虛構(gòu)費(fèi)用或篡改檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容，以利用患者醫(yī)保憑證購買藥品的形式實(shí)施相應(yīng)的違法犯罪行為，且違法犯罪行為的組織化、分工化特征日益明顯。企業(yè)應(yīng)將合規(guī)風(fēng)控體系建設(shè)落實(shí)到人，避免與患者互動(dòng)中的涉刑風(fēng)險(xiǎn)。具體措施包括：

建立與經(jīng)營規(guī)模和模式相適應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督部門，配備專業(yè)監(jiān)督人員，對(duì)業(yè)務(wù)運(yùn)營全過程開展監(jiān)督。

制定有效的刑事風(fēng)險(xiǎn)控制管理制度和運(yùn)行機(jī)制，明確醫(yī)保業(yè)務(wù)操作流程和規(guī)范，確保員工有章可循；在關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格內(nèi)部合規(guī)審查，定期檢查和抽查，嚴(yán)防不合規(guī)行為進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷流程。

強(qiáng)化醫(yī)保信息的數(shù)字化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理機(jī)制，構(gòu)建合規(guī)高效的數(shù)字化醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和潛在風(fēng)險(xiǎn)；重視醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全與備份，防止數(shù)據(jù)泄露，確保數(shù)據(jù)完整性和可追溯性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)涉刑后，將嚴(yán)重影響企業(yè)日常生產(chǎn)經(jīng)營和資本市場(chǎng)地位。因此，正確應(yīng)對(duì)涉刑情況至關(guān)重要。以下區(qū)分自然人犯罪與單位犯罪兩種情形，分析企業(yè)應(yīng)對(duì)刑事偵查及后續(xù)刑事訴訟流程的方式。

（一）企業(yè)成員涉刑

當(dāng)企業(yè)內(nèi)部員工、高管或股東涉刑時(shí)，企業(yè)應(yīng)“及時(shí)應(yīng)對(duì)、充分溝通、專業(yè)辯護(hù)”。

及時(shí)了解案件情況，收集與案件相關(guān)的各類證據(jù)，如企業(yè)內(nèi)部醫(yī)保規(guī)章流程、醫(yī)療記錄、財(cái)務(wù)憑證等；積極配合司法機(jī)關(guān)，切忌銷毀證據(jù)或阻撓偵查。在合法框架內(nèi)有效應(yīng)對(duì)偵查，向偵查機(jī)關(guān)提供材料并陳述辯護(hù)意見，建議及時(shí)聘請(qǐng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，避免刑事風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散和辯護(hù)機(jī)會(huì)喪失。

與涉案成員、偵查機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)開展充分有效溝通，了解辦案機(jī)關(guān)對(duì)案件的態(tài)度，降低刑事風(fēng)險(xiǎn)對(duì)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的影響。我們建議與偵查機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)的溝通應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)性，因?yàn)榘讣霓k理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，與辦案機(jī)關(guān)保持密切聯(lián)系可以幫助企業(yè)及時(shí)調(diào)整辯護(hù)策略。同時(shí)，在與偵查機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重溝通的方式方法，以事實(shí)為依據(jù)、法律為準(zhǔn)繩，避免無端指責(zé)和情緒化的表達(dá)。

對(duì)于醫(yī)保騙保行為而言，其所涉及的犯罪具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，例如涉案人員的行為究竟是否成立詐騙罪，是否成立共同犯罪，如何區(qū)分主犯和從犯，如何計(jì)算違法所得等問題均會(huì)影響定罪量刑。具體的判斷方式已如前文所述。[7i]上述司法實(shí)踐中的疑難點(diǎn)，便是刑事辯護(hù)工作的空間。尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)中的員工、高管乃至股東涉嫌醫(yī)保騙保時(shí)，企業(yè)應(yīng)當(dāng)選擇何等的立場(chǎng)才能最為符合企業(yè)自身的利益，是相關(guān)案件中最為疑難的問題。我們建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等圍繞上述問題，結(jié)合企業(yè)的業(yè)務(wù)模式展開審查，有針對(duì)性地向偵查機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)陳述辯解與意見。

（二）企業(yè)本身涉刑

對(duì)于企業(yè)涉嫌單位犯罪的情形，除前述措施外，還需考慮單位犯罪的特殊性質(zhì)，有針對(duì)性地開展辯護(hù)工作。

分析是否是企業(yè)內(nèi)部決策機(jī)關(guān)產(chǎn)生的犯罪故意，只有為企業(yè)的利益，經(jīng)集體決策實(shí)施詐騙行為，才可認(rèn)定為單位犯罪，否則為自然人犯罪。

查明單位犯罪的行為是否以單位名義實(shí)施，若為企業(yè)內(nèi)部成員的個(gè)人行為，則不能成立單位犯罪。

查明違法利益的歸屬，若利益歸個(gè)人或特定部分人所有，同樣不能成立單位犯罪。

企業(yè)若建立了完善的合規(guī)風(fēng)控制度，可體現(xiàn)對(duì)法律的尊重和遵守，對(duì)爭(zhēng)取從輕、減輕處罰具有積極作用。同時(shí)，單位犯罪需承擔(dān)刑事責(zé)任和民事責(zé)任，企業(yè)要注意刑民交叉問題，準(zhǔn)確分析民事責(zé)任邊界，構(gòu)建合理賠償方案。

當(dāng)然，詐騙罪本身并無單位犯罪的條款，但是《指導(dǎo)意見》中明確指出：“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，實(shí)施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰”。對(duì)于處在騙保鏈條上起次要幫助作用的從犯地位主體，存在以非法經(jīng)營罪等口袋罪嵌套的可能性。

綜上，曾崢律師團(tuán)隊(duì)提示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)高度重視醫(yī)保騙保行為的刑事風(fēng)險(xiǎn)，通過建立完善的合規(guī)風(fēng)控體系和采取正確的應(yīng)對(duì)措施，有效防范和化解刑事風(fēng)險(xiǎn)，保障企業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展。在實(shí)際操作中，企業(yè)應(yīng)密切關(guān)注國家醫(yī)保局等部門發(fā)布的典型案例和政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整自身的風(fēng)控策略，確保合規(guī)經(jīng)營。