互聯網醫院醫師執業合規探析
作者：肖浩 李雪 2023-08-23在醫療行業人才培養周期長、醫師執業風險高、醫療資源稀缺且分布不均的復雜環境下，建立符合醫療行業特點、體現以知識價值為導向的醫師多點執業制度，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。我國自開展多點執業以來，從中央到地方出臺了多項實施政策，地方也結合實務開展了積極的探索，其中“互聯網+醫療健康”與醫師多點執業間的融合日益規范與深入。對于互聯網醫院而言，如何吸引優秀的執業醫師在互聯網醫院合規執業已然成為互聯網醫院經營與發展的焦點。本文通過我國醫師多點執業相關現行有效法律法規政策，以執業醫師在互聯網醫院多點執業過程中面臨的合規挑戰及風險為切入點，剖析多點執業實務現狀并給予相關合規建議。
一、醫師多點執業制度背景
隨著公共醫療衛生體系的發展，2009年以來，為了滿足患者的診療需求，國家開始實施醫師多點執業的政策，以提升醫療服務的質量。2014年11月5日，《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》的出臺，為推動和規范醫師多點執業提供了重要的政策指導和法律依據。隨后，《互聯診療管理辦法》《互聯網醫院管理辦法》《關于互聯網診療監管細則》等一系列規章制度的出臺為互聯網醫療的發展創造一個包容、規范的合規環境，并積極推進“互聯網+醫療健康”政策的實施。互聯網醫院自身也憑借其非接觸式醫療的新型服務模式迎來了快速增長期。互聯網醫院作為醫師多點執業的第二（三）執業機構也是基于均衡各地醫療資源、鼓勵高素質診療醫師流動、醫療服務價格趨向合理、提升患者就醫體驗的一項強有力措施。
二 、執業醫師在互聯網醫院多點執業法律規制
（一）醫師多點執業的概念
根據《若干意見》第二條第（一）款的規定，醫師多點執業是指為了滿足患者的醫療需求在兩個或兩個以上的醫療機構進行診療活動的行為。[1]醫師多點執業中“執業”特指醫師的診療活動，即采取多種技術，如藥物、儀器、手術，以便準確診斷并有效治療疾病，減少疼痛，提高機體的功能，延長壽命，最終幫助患者恢復健康的活動。[2]值得注意的是，《醫師執業注冊管理辦法》第二十條明確指出，醫師參加慈善或公益性巡回醫療、義診、醫療救援等活動并非其執業行為，而且醫師有關培訓、進修、學術交流行為亦不在申請多點執業注冊或備案的范圍之內。[3]
（二）醫師多點執業相關法律規定
截至2023年8月22日，我們根據現行有效的關于醫師多點執業相關法律法規及規范性文件按中央和地方規定分類，生效期倒序排列進行梳理匯總。
1.關于醫師多點執業的相關法律規定如下表所示：
表1 醫師多點執業相關法律規定
2.醫師在互聯網醫院多點執業相關法律法規總結如下：
表2 互聯網醫院醫師多點執業相關法律規定
（三）醫師多點執業法律解讀
1. 如何理解多點執業的“執業地點”
《醫師執業注冊管理辦法》第七條規定，執業醫師和助理醫師均可在行政區劃內的醫療、預防、保健機構中執業，但前者的執業地點更廣泛，執業醫師可在醫療機構所在地的省級行政區劃執業，而執業助理醫師的執業地點是醫療機構所在地的縣級（區）行政區劃，不可跨執業地點多點執業。執業醫師申請多點執業的執業地點分兩種情形。第一種情形是執業醫師在同一執業地點多個執業機構執業，醫師應當確定一個機構作為其主要執業機構，并向批準該機構執業的衛生行政部門申請注冊；對于擬執業的其他機構，應當向批準該機構執業的衛生行政部門分別申請備案，注明所在執業機構的名稱。第二種情形為執業醫師在不同執業地點的多個執業機構執業，醫師應向批準新增機構執業的衛生行政部門申請增加注冊。
由此可見，執業醫師可以跨執業地點（跨省）執業，執業助理醫師只能在一個執業地點范圍內執業。執業醫師可以在全國范圍內選擇多家醫療機構執業；執業助理醫師只能在縣（區）級范圍內選擇多家醫療機構進行執業。[4]
2. 多點執業醫師需要具備的條件
結合多點執業現行法律法規，多點執業醫師需要具備的條件總結如下：
（1）屬于臨床、口腔和中醫類別醫師；（備案醫療機構執業類別、執業范圍應當與注冊醫療機構的執業類別和范圍一致。）
（2）具有中級及以上專業技術職務任職資格，從事同一專業工作滿5年.；
（3）身體健康，能夠勝任醫師多點執業工作；
（4）最近連續兩個周期的醫師定期考核無不合格記錄；[5]
（5）公立醫院擔任院級領導職務的，一般不能從事多點執業；[6]
（6）醫師在第一執業地點的主要執業機構的工作時間和工作量未達到全職醫師要求的，不能領取全職薪酬。[7]
3. 多點執業對互聯網醫院的法律監管要求
結合多點執業現行法律法規，互聯網醫院聘用多點執業醫師需要滿足以下幾點要求：
（1）第一執業地點的主要執業機構與醫師在協商一致的基礎上簽訂聘用（勞動）合同，明確人事（勞動）關系和權利義務，由其為醫師繳納社會保險，互聯網醫院作為擬多點執業機構應與醫師簽訂勞務協議；
（2）執業的醫療機構與醫師應在協議中約定執業期限、時間安排、工作任務、醫療責任、薪酬、相關保險等內容；
（3）多點執業醫師的薪酬，根據實際工作時間、工作量和工作業績等因素，由執業地點醫療機構與醫師協商確定；[8]
（4）實體醫療機構或者與實體醫療機構共同申請互聯網醫院的第三方，應當為醫師購買醫療責任保險；[9]
（5）備案醫療機構執業類別、執業范圍應當與注冊醫療機構的執業類別和范圍一致；[10]
（6）互聯網醫院提供診療服務的醫師，應當依法取得相應執業資質，在依托的實體醫療機構或其他醫療機構注冊，具有3年以上獨立臨床工作經驗。互聯網醫院提供服務的醫師，應當確保完成主要執業機構規定的診療工作；[11]
（7）醫師開展互聯網診療活動應當依法取得相應執業資質，具有3年以上獨立臨床工作經驗，并經其執業注冊的醫療機構同意。[12]
三、醫師多點執業在互聯網醫院的現狀
2018年7月17日，國家衛健委發布《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》和《遠程醫療服務管理規范（試行）》，令互聯網診療活動得到國家政策大力支持。互聯網醫院分為“醫院+互聯網”和“互聯網+醫院”兩大模式。“醫院+互聯網”模式即作為實體醫療機構第二名稱的互聯網醫院，而“互聯網+醫院”模式是指依托實體醫療機構獨立設置的互聯網醫院，雖然兩種模式在形式要求上有所區別，但本質上依然屬于醫療機構，因此在互聯網醫院開展執業相關的活動必然要求有關醫師遵守多點執業在實體醫療機構的合規監管要求。
圖1 互聯網醫院“兩大模式”
（一）取消第一執業機構“備案制”
通過建立“足不出戶”網絡醫院，可以有效地緩解不同地區醫療資源的不平等，讓貧困地區的患者也能享受到發達地區優秀醫師提供的高質量醫療服務。要實現互聯網醫院的可持續發展，必須突破地域限制，推動醫療資源的有效整合和共享。《互聯網診療管理辦法》第二十五條規定：“醫師開展互聯網診療活動應當依法取得相應執業資質，具有3年以上獨立臨床工作經驗，并經其執業注冊的醫療機構同意。”盡管醫師可以跨越多個省份執業，但仍需要以執業機構為單位進行注冊，這給互聯網醫療的發展帶來了不小的挑戰。《互聯網醫院管理辦法（試行）》第二十九條規定：“互聯網醫院提供診療服務的醫師，應當依法取得相應執業資質，在依托的實體醫療機構或其他醫療機構注冊，具有3年以上獨立臨床工作經驗。互聯網醫院提供服務的醫師，應當確保完成主要執業機構規定的診療工作。”
《互聯網醫院管理辦法（試行）》旨在為提供優質的醫療服務的醫生提供更加便捷的注冊條件，以便他們能夠按照主要執業機構的標準完成診療任務，而無需再到實體醫療機構進行備案登記。執業醫師只要具有相應資質就能夠在互聯網醫院進行多點執業。該規定在一定程度上取消了第一執業機構“備案制”，是對執業醫師必須征得執業注冊的醫療機構同意的突破，有利于執業醫師加入互聯網醫院并提供互聯網診療服務的積極性。
多點執業注冊備案流程如下圖所示：
圖2 執業醫師申請多點執業注冊或備案流程
（二）醫療機構內部實行“灰度管理”
隨著現行法律法規的出臺，醫師可以在多個醫療機構中自由選擇執業，而無需獲得第一家醫療機構的批準。這一政策的實施，使得參與和響應的醫師數量顯著增加，截至2022年2月，全國共有超過26萬名醫師申請了多機構執業。[13]但同時，也存在大量第一執業機構通過明示或暗示的方式限制醫師多點執業。從醫師第一執業機構的角度來看，如何確保參與多點執業的醫師在本院的勞動時間、工作任務、工作職責、工作質量不受影響，以及如何保證多點執業醫師不將本院患者引流到其他擬執業機構，是著重關注或困擾的兩大問題。不少醫療機構對于多點執業實際上采取中立態度，多處于“灰度管理”狀態。
在實務中，醫師多點執業不向醫院報備亦存在安全隱患。中國醫生工作量普遍較大，如果不能保證充足的精力，可能會導致醫療事故的發生。一旦出現醫療事故，很難避免牽扯到醫生的原有工作單位，這將對第一執業醫療機構造成嚴重的聲譽損害。如果醫生多點執業向醫院報備并征得醫院同意后，這表明醫院對他們的專業技能和可靠性的信任。從另一個角度來看，多點執業也有助于打造醫生的個人品牌，擴大醫院的影響力。向第一執業機構報備也是秉持著對醫院、醫生個人和患者各方負責任的態度，這對于互聯網醫院來說也減少了第一執業機構對醫生多點執業的阻礙。
一位醫院院長曾在中國醫院競爭力論壇“頂級醫院風向標”分論壇上強調，盡管醫院不愿意讓本院醫生參與多點執業，但為了提高醫院的聲譽，醫院還是希望醫生能夠以更加優質的服務回饋社會，但前提是多點執業相關法律制度進一步完善。上海某公立醫院院長認為，醫生開展多點執業必須確保醫生在本院工作時能夠全身心投入且精力充沛不耽誤工作。隨著名醫多點執業政策的普及，許多公立醫院不得不放棄長期的人才培養，而將更多的精力投入到短期的人才引進和發展中。如果執業醫師過分追求多點執業，這勢必會為他們的醫療服務和醫院管理帶來負面影響，甚至可能影響到醫院的整體運營和服務質量。
（三）互聯網醫院缺乏“品牌知名度”
醫師多點執業要以完成第一執業機構的工作任務為前提，而醫院最忙碌的年輕醫生幾乎是全天周末無間斷的高強度工作。只有部分醫生能夠在完成執業機構工作的基礎上有精力、能力和勇氣進行多點執業，其可能是多點執業政策得以落實的最大推動人群。經過多點執業政策的實施，互聯網醫院的醫師數量大大增加，但仍存在一些問題需要解決。目前互聯網醫院還缺乏權威性和品牌影響力來吸引到足夠多的或優秀的執業醫師。盡管國家政策的支持使得醫師到互聯網醫院多點執業已取得了一定的成效，但仍有許多改進空間。執業醫師在互聯網醫院多點執業后，如何保障患者對不同醫療機構信息的知情權以及如何“合理轉介”患者到互聯網醫院是時下執業機構及醫師、患者共同面臨的困境。
四、醫師多點執業法律建議
結合上述多點執業相關法律法規及發展實施現狀，我們以互聯網醫院為視角對于醫師多點執業提供如下建議：
（一）互聯網醫院應盡核查義務
互聯網醫院應對多點執業醫師盡全面核查義務，且嚴格按照相關法律法規審查執業醫師資質，協助醫師辦理多點執業手續。醫療機構使用未在本機構注冊或多機構執業備案的醫師從事診療活動，醫療機構將違反《醫師執業注冊管理辦法》第八條及第十條第一款、《醫療糾紛預防與處理條例》第四十七條第（九）項的規定，給予警告、罰款的行政處罰，情節嚴重的會構成醫療事故罪的刑事責任。[16]根據各省市規范性文件和政策規定，醫師未經備案多點執業的，衛健委將采取不良執業行為記分管理，除了扣分，還可能被罰款，影響評優評先、晉升、聘用，更嚴重者可能會被收回醫師執業證書。互聯網醫院應明確要求醫師在多點執業前辦理完畢多點執業相關手續。根據相關法律規定，醫生可以在城市和農村之間進行對口支持和基層支持，或者通過簽署醫療機構幫扶或托管協議，通過建立醫療集團或醫療聯盟從而實現多點執業。此種情況無需辦理多點執業的相關手續。[15]關于醫師多點執業的具體辦理規則，各地區存在一定差異，在實操環節，建議互聯網醫院按照所在地監管機關的要求及流程全面落實多點執業政策。
（二）簽訂內容明確的互聯網醫院合作協議
從落實分級診療、醫聯體等政策的角度考慮，第一執業醫院有義務支持醫生多點執業政策。然而，從實體醫院實際發展狀況出發，如何既支持本院醫師進行多點執業，又保證醫生在本院保質保量完成工作任務，往往是實體醫院密切關注的問題。互聯網醫院可通過與公立醫院建立官方合作的方式推進醫生多點執業政策。
通過“HMO健康管理+家庭醫生會員制+O2O醫療服務”的商業模式，平安健康已經取得了長足的進步，以“在線診療”的創新理念、先發優勢以及全面的戰略部署，使得它的日均問診量、付費轉化率以及營收總占比都成為互聯網醫療平臺的行業翹楚。為了保障公眾健康，平安健康與上海市皮膚病醫院進行了深入合作，建立起一套完善的醫療服務體系，以確保醫療質量和安全性。截至2022年12月31日，平安健康累計簽約名醫專家已超2000位，與北京、上海、廣州、武漢等地300余家線下三甲醫院簽署互聯網醫院合作協議達成合作。[16]
為了讓患者能夠體驗更專業、便捷及規范的診療服務，《遠程醫療服務管理規范（試行）》對醫療機構間合作在醫療機構資質、人員、法律責任分配上分別設置了相關要求：
（1）簽訂合作協議。醫療機構間直接或通過第三方平臺開展遠程醫療服務的，要簽訂遠程醫療合作協議，約定合作目的、合作條件、合作內容、遠程醫療流程、各方責任權利義務、醫療損害風險和責任分擔等事項。合作協議可以以電子文件形式簽訂；
（2）管理要求。與第三方機構合作發展遠程醫療服務的，要通過協議明確各方權利、義務和法律責任，落實財務管理各項制度；
（3）遠程會診。醫療機構之間通過遠程進行會診，受邀方提供診斷治療意見，邀請方明確診斷治療方案；
（4）醫療機構與第三方機構合作開展遠程醫療服務發生爭議時，由邀請方、受邀方、第三方機構按照相關法律、法規和各方達成的協議進行處理，并承擔相應的責任。
（三）規范與多點執業醫師之間的勞務關系
實務界普遍認為，互聯網醫院作為擬執業機構與多點執業醫師之間屬于勞務關系，應當明確雙方的勞務關系和權利義務，包括執業期限、時間安排、工作任務、醫療責任、薪酬以及相關保險等內容，并鼓勵通過補充保險或商業保險等方式，為醫師提供更高水平的醫療和養老保障。[17]其中勞務協議的內容應包括兩部分：一是法律法規規定及協議約定的基本信息條款，包括多點執業注冊醫師及其登記備案醫療機構的基本信息、工作地點、雙方各自的權利義務、多點執業過程中注冊醫師工作職責、約定的工作任務、工作報酬的計算及支付方式、執業期限、勞務關系終止和解除的條件、違約責任及爭議條款；二是與多點執業相適應的特殊條款，比如醫師多點執業的具體工作時間，醫師工作方式、涉及差旅費用的相關約定、補充保險或商業保險的種類及交納標準。多點執業的注冊醫師在擬執業機構無法按照標準工時工作，因此我們建議在協議中應明確多點執業醫師以周或者月為工作周期在互聯網醫院的工作時間或工作量，從而規范醫師多點執業勞務行為，有利于互聯網醫院作為擬執業機構對執業醫師有效管理。
（四）為執業醫師購買相應醫療執業責任險
醫師多點執業過程中如發生醫療損害或糾紛，應當由發生醫療損害或糾紛的當事醫療機構和醫師按照有關法律法規處理，其他非當事醫療機構不承擔相關的醫療損害或糾紛處理責任。[18]互聯網醫院和醫師應在雙方簽署的勞務協議中明確發生醫療損害或糾紛時各自應當承擔的責任及解決方法。[19]與實體醫療機構共同申請互聯網醫院的第三方，應當為醫師購買醫療責任保險。[20]醫師多點執業政策對于互聯網醫院來說存在潛在的醫療風險，雖然醫師個人購買的醫療執業保險可適用于任一執業地點，但實務中互聯網醫院承擔損害責任的邊界、風險和尺度相較模糊，醫生多點執業醫療損害執業風險仍難以避免。因此，國家鼓勵執業機構通過補充保險或商業保險等方式提高醫師的醫療、養老保障水平，互聯網醫院應為執業醫師購買醫療執業責任保險。
醫師多點執業作為醫療行業的必然現象亟待更成熟的政策環境和有效規范的制度支持。我們將持續關注醫師多點執業在實務中出現的相關問題，期待厘清各方責任義務并平衡各方核心利益，從而保障行業各個參與者的合法權益，并期待最終有效提高社會整體的醫療執業和服務水平。
注釋
[1] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第二條第（一）款：醫師多點執業的資格條件。醫師多點執業是指醫師于有效注冊期內在兩個或兩個以上醫療機構定期從事執業活動的行為。
[2] 《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條：診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。
[3] 《醫師執業注冊管理辦法》第二十條：醫師承擔經主要執業機構批準的衛生支援、會診、進修、學術交流、政府交辦事項等任務和參加衛生計生行政部門批準的義診，以及在簽訂幫扶或者托管協議醫療機構內執業等，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續。
[4] 《醫師執業注冊管理辦法》第七條：執業地點是指執業醫師執業的醫療、預防、保健機構所在地的省級行政區劃和執業助理醫師執業的醫療、預防、保健機構所在地的縣級行政區劃。
第十七條：醫師跨執業地點增加執業機構，應當向批準該機構執業的衛生計生行政部門申請增加注冊，執業助理醫師只能注冊一個執業地點。
[5] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第二條：多點執業的醫師應當具有中級及以上專業技術職務任職資格，從事同一專業工作滿5年.；身體健康，能夠勝任醫師多點執業工作；最近連續兩個周期的醫師定期考核無不合格記錄。
[6] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第二條第（二）款：醫師在參加城鄉醫院對口支援、支援基層，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構間多點執業時，不需辦理多點執業相關手續。其中在公立醫院擔任院級領導職務的，除前述情形外一般不能從事其他形式的多點執業。
[7] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第三條（二）款：醫師在第一執業地點醫療機構的工作時間和工作量未達到全職醫師要求的，不能領取全職薪酬。
[8] 《推進和規范醫師多點執業的若干意見》第三條：醫師多點執業的人事（勞動）管理和醫療責任。
[9] 《互聯網醫院管理辦法》第二十四條：實體醫療機構或者與實體醫療機構共同申請互聯網醫院的第三方，應當為醫師購買醫療責任保險。
[10] 《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》第二條：醫師在第一執業地點醫療機構（主要執業機構）外的其他醫療機構執業，執業類別應當與第一執業地點醫療機構一致，執業范圍涉及的專業應當與第一執業地點醫療機構二級診療科目相同。
[11] 《互聯網醫院管理辦法》第二十九條：互聯網醫院提供診療服務的醫師，應當依法取得相應執業資質，在依托的實體醫療機構或其他醫療機構注冊，具有3年以上獨立臨床工作經驗。互聯網醫院提供服務的醫師，應當確保完成主要執業機構規定的診療工作。
[12] 《互聯網診療管理辦法》第二十五條：醫師開展互聯網診療活動應當依法取得相應執業資質，具有3年以上獨立臨床工作經驗，并經其執業注冊的醫療機構同意。
[13] 2022年8月23日國家衛健委對十三屆全國人大四次會議第1874號建議的答復，載于國家衛健委官網。
[14] 《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（九）款：醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
[15] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第二條第（二）款：醫師在參加城鄉醫院對口支援、支援基層，或在簽訂醫療機構幫扶或托管協議、建立醫療集團或醫療聯合體的醫療機構間多點執業時，不需辦理多點執業相關手續。
[16] 2023年4月27日《遠在非洲就醫犯難，名醫服務牽線專家讓溝通無障礙》，載于平安健康微信公眾號文章。
[17] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第（一）款：醫師與第一執業地點醫療機構在協商一致的基礎上，簽訂聘用（勞動）合同，明確人事（勞動）關系和權利義務，并按照國家有關規定參加社會保險；與擬多點執業的其他醫療機構分別簽訂勞務協議，鼓勵通過補充保險或商業保險等方式提高醫師的醫療、養老保障水平。
[18] 《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》第三條（三）規定：醫師多點執業過程中發生醫療損害或糾紛，應當由發生醫療損害或糾紛的當事醫療機構和醫師按照有關法律法規處理，其他非當事醫療機構均不承擔相關的醫療損害或糾紛處理責任。醫療機構和醫師應當通過合同或協議明確發生醫療損害或糾紛時各自應當承擔的責任及解決方法。支持醫療機構和醫師個人購買醫療責任保險等醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。
[19] 齊占海、濟南顯微外科醫院有限公司合同糾紛案（2021）魯01民終10365號：某醫師經備案開展多點執業，與多點執業之機構簽署勞務協議。多點執業之機構發生醫療事故后，法院判決機構與醫師應按照勞務協議約定承擔相應賠償責任。
[20] 《互聯網醫院管理辦法》（試行）第二十四條：實體醫療機構或者與實體醫療機構共同申請互聯網醫院的第三方，應當為醫師購買醫療責任保險。
