淺議醫聯體運行中的相關法律問題
作者：馮俊武 單曉淳 2023-11-282020年6月1日正式施行的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，首次將推行分級診療、醫療聯合體等國家衛生健康政策方針和目標，以國家法律形式明確下來。但在帶動分級診療服務進行人財物的深度融合之時，因醫聯體運行產生的法律責任問題值得一探。
一、醫聯體概念
醫聯體，即醫療聯合體，是以調整優化醫療資源結構布局、促進醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能為目標，以進一步滿足人民群眾不同就醫需求為目的，在一定范圍內，由多家不同級別、不同類型的醫療機構組建而成的聯合體。
二、典型案例
（一）陳某訴濟寧市任城區衛生健康局等衛生行政管理一案
陳某之母曾在濟寧老年人保健醫院接受左眼白內障超聲乳化及人工晶體植入手術，后患者出現嚴重后果，故陳某向任城區衛健局舉報濟寧老人保健醫院存在醫療事故、超診療科目、越級開展手術等相關問題。任城區衛健局回復陳某：一、濟寧老年人保健醫院未單獨設置眼科，與耳鼻咽喉科共同以五官科的形式開展業務，與醫療機構執業許可證診療科目相符，符合衛生部相關規定。二、濟寧老年人保健醫院與濟寧市第二人民醫院是醫聯體單位，已備案。置入人工晶體術屬于二級手術，白內障超聲乳化+IOL植入術屬于三級手術，手術醫師是濟寧市第二人民醫院眼科某副主任醫師，具備手術資質。后陳某向任城區政府申請行政復議，區政府予以維持。后陳某提起行政訴訟，一、二審均予以駁回。
（二）許某、杜某訴首都醫科大學宣武醫院、北京豐臺右安門醫院醫療損害責任糾紛一案
患者杜某于2018年8月14日11時23分因腦出血至首都醫科大學宣武醫院，該醫院建議家屬急診手術治療，因醫院床位有限，建議轉往右安門醫院治療。2018年8月14日23時07分入右安門醫院住院治療，入院初步診斷為：高血壓性腦出血；腦內血腫（基底節區、丘腦，左）；血腫破入腦室系統；高血壓病3級極危組；吸入性肺炎；心臟支架術后。該院在急診為患者行“左顳鉆孔，血腫腔穿刺置管引流術，右額鉆孔，側腦室額角穿刺置管引流術”、“氣管切開術”。2018年8月30日10時27分，患者被宣布臨床死亡，死亡原因為腦室炎。后原告訴至人民法院。經法院審理，宣武醫院將患者轉至有合作協議的右安門醫院，未見相關告知，未盡到注意義務，存在一定過錯；右安門醫院經鑒定存在未盡到謹慎義務、病情評估不足等過錯，承擔同等責任。
（三）洪某訴黃山首康醫院、黃山市黃山人民醫院侵害患者知情同意權一案
患者洪某于2018年12月6日在黃山首康醫院行胃鏡、結腸鏡等檢查，2018年12月20日其攜帶黃山首康醫院相關檢查結果至黃山市黃山人民醫院就診，予以藥物治療。2019年3月22日患者至黃山首康醫院就診，予口服藥物治療，2019年4月12日至2019年7月4日，洪某三次就診黃山市黃山人民醫院，均未進行直腸檢查。2019年7月26日再次至黃山市黃山人民醫院就診，行腸鏡檢查，確診直腸癌。后期患者至外院行手術治療。治療終結后，洪某以漏診為由，將黃山首康醫院、黃山市黃山人民醫院訴至人民法院。經鑒定，二醫療機構均存在過錯，各承擔次要責任。黃山市黃山人民醫院辯稱二醫療機構為醫療聯合體，檢查檢驗結果實時查閱、互認共享，人民法院未予支持。
三、醫聯體運行過程中的法律問題
（一）醫聯體中依法執業法律問題
圍繞案例一，首先提出了醫聯體中依法執業的法律問題，即醫聯體間的各醫療機構，能否根據之間的“合作協議”而擴大開展相關診療科目或實施相關高級別手術類型，各機構間醫務人員能否至聯合體內其它醫療機構開展執業活動等問題。根據該案件審判相關要點，認定二者為醫聯體協作單位，同時查明濟寧老年人保健醫院具備開展“眼科”相關診療科目；而對于實施手術類別的資質，則以具體實施手術的醫師的相關資質為準；同時，也認可醫聯體內醫師至不同醫療機構執業這一形式，且不需要辦理多點執業相關手續。持此觀點的判例有劉某、王某與被告南寧市興寧區××鎮衛生院醫療損害責任糾紛一案（案號：（2021）桂0102民初11601號）、張某與北京朝陽中西醫結合急診搶救中心醫療損害責任糾紛一案（案號：（2022）京03民終3081號）等。但也有判例認為，醫師在醫聯體內不同機構執業時，應同時遵守《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》相關規定，如任某、宋某等與天水市第一人民醫院、陳某、甘肅省人民醫院醫療損害責任糾紛一案（案號：（2018）甘0502民初512號），除了有“合作協議”為基礎，在聯合體內不同機構執業時，仍應進行多機構備案。而對于醫聯體間各醫療機構的“合作協議”是否需要行政審批和備案，同樣也有提及，如陳某、趙某等訴被告恩施慧宜眼科醫院、恩施慧宜中西醫結合風濕醫院醫療損害責任糾紛一案（案號：（2021）鄂2801民初6188號）。
根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》及《醫療糾紛預防和處理條例》相關規定，醫療機構必須按照核準登記或備案的診療科目開展診療活動，同時對衛生行政管理部門的監督以及違規行為的處罰均有明確規定。據此，我們可以得出，不論醫聯體內的醫療機構級別、執業范圍如何，開展具體執業行為時，均應以本機構已獲批的執業范圍為準。對于醫聯體間不同醫療機構可否實施高級別的手術類型，則應符合《醫療機構手術分級管理辦法》，根據該辦法規定，由醫療機構對本機構手術分級管理承擔主體責任，即該醫療機構根據手術風險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風險，對本機構開展的手術進行分級，獲得相應手術級別授權的醫師可開展相對應的手術。而對于醫師執業是否需要進行多機構備案這一問題，2022年3月1日施行的《中華人民共和國醫師法》作出明確規定，第十八條第二款第三項明確“在醫療聯合體內醫療機構中執業”可以不辦理相關變更注冊手續。至于醫聯體間各醫療機構的“合作協議”是否需要經衛生主管部門審批或備案，根據《醫療聯合體管理辦法（試行）》，不同類型醫療聯合體應制定相關章程、簽署有關合作協議等，并將合作情況報衛生主管部門，也需要進行相關備案。
（二）醫聯體內轉運標準及醫患爭議責任分擔法律問題
案例二涉及醫聯體運行過程中的另一個重要問題，即醫聯體間患者轉運標準，以及出現醫患爭議后責任如何分擔相關問題。
因醫聯體內各醫療機構轉運標準的模糊，進而引發的責任承擔問題頗多，而對于各不同模式的醫聯體間轉運標準的制定，國家沒有統一規定，各醫療機構間可根據“合作協議”進行明確和實施。本醫療機構床位不足這一理由能否成為轉運標準，要看其對患方是否盡到了充分告知義務，在告知過程中是否存在傾向性引導，致使患者在未充分了解自身病情和認知風險的情況下選擇。對于宣武醫院承擔過錯責任的原因在于轉院時缺乏充分的告知，使得患者喪失選擇權，故而承擔相應的責任。
而對于出現醫患爭議后，聯合體間各醫療機構責任承擔問題往往是各法律主體所關注的重點。根據《民法典》、《民事訴訟法》、《醫療糾紛預防和處理條例》、《最高人民法院審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》等相關規定，遵循過錯責任原則，即醫療機構或者其醫務人員在診療活動中存在過錯，則對在該醫療機構就醫的患者所受損害承擔醫療損害的賠償責任，不因醫療機構間是何關系而產生變化。同時，由于醫務人員在醫療機構執業屬職務行為，執業醫師在醫聯體內其它醫療機構執業引發的醫療損害，由該醫療機構承擔損害賠償責任，不因執業醫師主執業地的不同而有變化。
（三）醫聯體間信息共享、結果互認法律問題
上述案例三，提出了醫聯體間檢驗檢查結果互認的問題。對于此問題，不論是《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，還是《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，亦或是《醫療聯合體管理辦法（試行）》都有明確提及，即“醫聯體內資源共享”、“推進醫聯體內不同級別類別醫療衛生機構間檢查檢驗結果互認”。但在司法實踐中，未能充分認可、落實醫聯體內信息共享、結果互認這一指導意見。案例三中，經人民法院委托進行司法鑒定，認定雖二被告為醫聯體，但從法律意義上仍為獨立主體，因此第二診療機構仍有義務為患者進行相關檢查。
從多方參與者角度來說在醫療機構落實信息共享、檢驗檢查結果互認這一指導意見時，仍應注重檢驗檢查結果的同質化，細化醫療質量管理標準與要求，分批分類別互通互認，由同級別機構逐步擴展至上下級醫療機構，直至擴展至所有聯合體內的醫療機構。對于醫聯體內的信息共享、檢驗檢查結果互認，雖得到衛生行政主管部門大力支持，但在司法實踐中很少予以支持。
如上，在醫聯體模式下，因各方參與度和角度的不同，在厘清當事方利益后，于醫聯體內運行中產生的醫療事故糾紛或醫療損害責任糾紛實務處理上可重點關注上述法律問題。
