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醫療保障基金作為社會保險之一，是居民的“看病錢”“救命錢”，關乎每個人民群眾的切身利益。近年以來，執法機關不斷加強對醫保騙保行為的防范與打擊。2024年9月23日，國家醫保局發文稱派出飛行檢查組進駐江蘇無錫虹橋醫院開展專項飛行檢查。公開資料顯示，江蘇無錫虹橋醫院的大股東為上海美迪亞醫院投資集團有限公司。該投資公司在全國投資成立了9家民營醫院，分布于深圳及江浙滬各地，其中各家醫院均曾多次被行政處罰。據悉無錫虹橋醫院法定代表人、院長等15名涉案人員已被公安機關依法采取刑事強制措施，該民營醫院現已停業[1]。

隨著“兩高一部”發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），司法機關與執法機關將進一步貫徹寬嚴相濟的刑事政策，持續深化醫保騙保問題整治，依法嚴懲醫保騙保犯罪，切實維護醫療保障基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益。本文將結合《指導意見》的相關規定，首先從司法認定的角度解析打擊醫保騙保行為的刑事政策態度，進而為醫療機構、醫藥企業等提示法律風險。

所謂醫保騙保，是指采取欺騙手段，騙取醫療保障基金的行為。實踐中，由于醫療保障基金的獲取依賴于醫療服務協議，對該協議的定性將影響醫保騙保行為的定罪量刑。進言之，如果認為醫療服務協議屬于平等主體之間的民事合同，那么醫保騙保行為即發生在市場經濟中，應當成立合同詐騙罪；反之，如果認為該協議的性質屬于行政合同，也即醫療保障基金發放過程中涉及的主體雙方是管理與被管理的關系，那么該行為只能成立詐騙罪。

（一）入罪門檻和量刑幅度的區別

根據最高檢、公安部《關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（二）》第69條之規定，合同詐騙罪的入罪門檻為2萬元。而根據“兩高”《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第1條，詐騙罪的入罪門檻為3千元。可見，從入罪的角度詐騙罪的門檻更低。

在對于量刑影響較大的金額標準上，兩個罪名也有區別。詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上，為數額較大，處三年以下有期徒刑；三萬元至十萬元以上即跳檔到數額巨大，可能處三年以上十年以下有期徒刑；五十萬元以上為數額特別巨大，可能處十年以上有期徒刑。在合同詐騙中，合同詐騙數額在2萬元以上不滿20萬元的，屬于數額較大；合同詐騙數額在20萬元以上不滿100 萬元的，屬于數額巨大，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。合同詐騙數額在 100 萬元以上的，屬于數額特別巨大，可能處十年以上有期徒刑。

（二）單位犯罪的風險

根據《刑法》第224條，合同詐騙罪的犯罪主體包括單位，如成立單位犯罪則應當承擔刑事責任的自然人只包括直接負責的主管人員和其他直接責任人員。而詐騙罪的犯罪主體不包括單位，如成立單位犯罪，根據全國人民代表大會常務委員會《關于<中華人民共和國刑法>第三十條的解釋》（以下簡稱為《第三十條解釋》），則對組織、策劃、實施該危害社會行為的人均應依法追究刑事責任。可見，在可能構成單位犯罪的情形中，詐騙罪的自然人責任主體范圍更寬泛。

從司法實踐的案例來看，司法機關對于醫療服務協議的定性為行政合同。在最高檢發布的詐騙犯罪典型案例“楊某某、黎某等3人詐騙醫保基金案”[2]中，被告人在召開全院大會時，向全院醫務人員暗示通過醫生虛開處方、虛增住院天數等方式騙取醫療保險基金。隨后，醫院上下紛紛配合，以上述方式騙取醫療保險基金共計176萬余元。司法機關結合醫療服務協議的約定內容，認定該類協議屬于社會保障經辦機構與醫療機構在基本醫療保險基金統籌、管理和支付過程中依法簽訂的行政合同。因此，被告人構成詐騙罪而非合同詐騙罪。

《指導意見》同樣采取這一觀點，一方面明確界定醫療保障基金的外延以明確醫保騙保的行為對象是社會保險而非商業保險，因此訂立合同時并非處于市場經濟領域，獲取保險的當事人雙方也并非平等主體，因此不能成立合同詐騙罪。另一方面《指導意見》明確列舉了多種醫保騙保方式，并且直接規定按照刑法第266條之規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。由于同等涉案數額下詐騙罪較合同詐騙罪更重，因此可以認為《指導意見》明確排除了合同詐騙罪的適用空間。

醫保騙保行為往往涉及多方面的主體，包括定點醫藥機構及其工作人員、醫藥公司代表、參保人、倒賣醫保藥品的“藥販子”及國家工作人員等。《指導意見》強調，應當明確相關人員的行為方式從而準確認定醫保騙保犯罪行為的定罪量刑問題。

（—）關于定點醫藥機構醫保騙保行為的犯罪認定

我國《刑法》對詐騙罪只規定了一般自然人主體，因此根據《刑法》第30條之規定，詐騙罪不在單位負刑事責任的范圍里。但實踐中時常出現醫療機構或藥品經營單位等有組織地實施醫保騙保的行為，且違法所得最終歸單位集體所有的情形，似乎又符合單位犯罪的特征。因此，對于定點醫療機構等單位實施的醫保騙保犯罪應當如何認定以及違法所得能否追繳等問題亟待明確。

全國人大常委會《關于<中華人民共和國刑法>第三十條的解釋》以立法解釋的形式對此作出了規定：公司、企業、事業單位、機關、團體等單位實施刑法規定的危害社會的行為，刑法分則和其他法律未規定追究單位的刑事責任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責任。

司法實踐對單位實施醫保騙保行為的定罪路徑貫徹了立法解釋的精神。例如在“最高法”發布的依法懲處醫保騙保犯罪典型案例“金葉、張川、高峰、陶玉銓、顧翠霞詐騙案”中，被告人經營、管理的醫療機構因經濟效益較差而通過開具“大小處方”的方式虛增藥品金額，從而套取藥品差額。上述違法所得被醫院占有后部分用于填補就診病人的住院費用，部分用于發放員工工資。本案中的危害行為由單位意志決定并作出，違法所得也歸單位所有，因而屬于單位犯詐騙罪。最終，司法機關追究了組織、策劃、實施醫保騙保行為的五被告人的刑事責任，認定其構成詐騙罪。[3]

《指導意見》再次重申了立法解釋與司法實踐的立場，其第5條明確規定，定點醫藥機構（包括醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照詐騙罪定罪處罰，同時構成其他犯罪的，按照處罰較重的規定定罪處罰。該規定與“全人常”《第三十條解釋》的立法精神一致，通過由組織、策劃、實施人員直接承擔刑事責任的方式解決了單位犯詐騙罪應當如何適用刑罰的問題。

關于定點醫藥機構醫保騙保的行為模式，《指導意見》結合相關前置性法規，細化了7項具體行為和1項兜底規定。詳述如下：（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據。例如指以減免醫療保障費用、虛假宣傳、免費體檢或者贈送禮品、服務等方式吸引患者就醫、購藥的行為。（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料。例如在“兩高”公布的醫保騙保犯罪典型案例“劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案”中，行為人偽造、變造、涂改藥方、就診單、住院證明等醫學文書、醫學證明，有組織地騙取醫保基金1億余元，司法機關依法以詐騙罪追究其刑事責任。[4]（3）虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用。例如在“最高法”公布的人民法院依法懲處醫保騙保犯罪典型案例“靳利娟、羅安君等詐騙案”中，行為人通過單位職工收集大量醫保卡進行掛號，再由擔任全科醫生的被告人開具虛假處方單，進而虛假繳費騙取醫保報銷款。司法機關依法以詐騙罪追究其刑事責任。[iii]（4）分解住院、掛床住院。所謂分解住院，是指醫療服務提供方為未達到出院標準的參保患者辦理出院，并短時間內因同一種疾病或者相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解為二次及以上住院診療過程的行為。而所謂掛床住院，是指參保人員在住院期間長時間離開醫院或實際未進行相關診療。（5）重復收費、超標準收費、分解項目收費。所謂重復收費，是指醫療提供方對某一診療服務項目反復多次收費的行為。所謂超標準收費，是指醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高于省區市相關部門規定的價格收費。而所謂分解項目收費，是指醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準收費的行為。（6）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施。例如不執行藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施的支付名稱及價格標準，將醫療保障基金不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等非目錄內項目串換成醫療保障目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷，或者將低標準收費項目套入高標準收費項目結算等。（7）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。（8）其他騙取醫療保障基金支出的行為。也即兜底條款。

（二）關于一般主體醫保騙保犯罪的認定

對于參保人、非參保人、包括定點醫藥機構的工作人員等，《指導意見》第6條明確規定，行為人以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，依照詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。同時，《指導意見》第6條第2款細化了5種常見騙保手段并設置了1項兜底規定：（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料。（2）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥。（3）虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用。（4）重復享受醫療保障待遇。（5）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、醫用耗材等，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。值得注意的是，實踐中常見的參保人正常通過醫保購買的藥品自用，確實未用完而零散少量出售給他人的，一般不應以詐騙論處。（6）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

此外，《指導意見》強調應當按照寬嚴相濟的刑事政策要求，區分醫保騙保行為中各行為人在犯罪中的地位、作用以及具體行為等。一方面對于涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對認罪認罰的醫務人員和患者可以從寬處罰，其中犯罪情節輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰，情節顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。另一方面對于幕后組織者、職業騙保人等應當重點打擊，即使具有退賠退贓、認罪認罰等從寬情節的，也要從嚴把握從寬幅度。

（三）關于特殊主體醫保騙保犯罪的認定

《指導意見》第5條第3款和第7條對具有國家工作人員身份的特殊主體，利用職務便利實施的騙取醫療保障基金的行為進行明確規定。定點醫藥機構的國家工作人員、醫療保障行政部門及經辦機構工作人員，均屬于刑法第92條規定的“其他依照法律從事公務的人員”，應當以國家工作人員論。因此，其利用職務便利實施的騙取醫療保障基金支出的行為，依法應當以貪污罪定罪處罰。

醫保騙保行為所涉及之犯罪均為故意犯罪，那么司法機關欲認定行為人具有故意，則需要證明行為人在主觀上具有明知的要素。由于目前的司法技術尚且無法探明行為人的主觀想法，因此對于其是否明知自己的行為會導致危害社會的結果，只能通過其他間接事實來推斷。這種以間接事實來推斷行為人明知與否的方式，被稱為推定。

間接事實與構成要件要素間的高度蓋然性關系，是司法推定得以成立的前提。簡言之，因為當行為人具備某一事實時，他就極有可能對自己的行為會危害社會這一情況具有明知，所以該事實被用以推定行為人具備主觀明知要素，只要司法機關證明行為人具備該事實，就視為證明行為人具備主觀明知要素。推定的模式有其合理性，尤其在證明主觀要素方面為刑事法學理論和實踐廣為使用。《指導意見》第9條第3款同樣規定了6種在醫保騙保犯罪中可以推定行為人主觀明知要素的事實：（1）藥品價格明顯異于市場價格的；（2）行為人曾因實施非法收購、銷售利用醫保騙保購買的藥品，受過刑事或行政處罰的；（3）以非法收購、銷售基本醫療保險藥品為業的；（4）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的；（5）利用互聯網、郵寄等非接觸式渠道多次收購、銷售基本醫療保險藥品的；（6）其他足以認定行為人主觀明知的情形。

然而，推定的原理決定了其最多只能表征事實與明知要素間的高度蓋然性，所謂的推定模式畢竟只是間接認定。這意味著，所有的司法推定都應當允許被推翻。為此，《指導意見》第9條第3款在規定推定明知6種情形的同時，也強調了行為人能說明藥品合法來源或作出合理解釋的除外，從而確保不枉不縱，在依法嚴格懲處犯罪的同時，嚴格審慎把握入罪標準。換言之，即使行為人具備了司法機關用以推動明知要素的情形，但是如果有證據能夠證明其不具備明知要素的，尚且存在排除司法推定的空間。

但是在認定共同犯罪中的各參與人的主觀要件時，應當秉持客觀審慎原則，尤其應該限制適用司法推定的模式。根據我國的刑法理論，共同犯罪要求各參與人具有共同故意，也即各參與人的行為都指向同一犯罪，彼此聯系、相互配合，成為一個有機的犯罪整體。然而，各參與人的分工畢竟不同，對于實際實施危害行為的參與人來說，用客觀的間接事實推定其具有主觀明知要素并無疑問，但是對于其他起輔助作用的幫助犯而言，不應僅僅因為其參與到共同犯罪中，就推定對于其他參與人的危害行為都具有明知要素。簡言之，為醫保騙保實行犯提供幫助的從犯，并不當然地具有成立詐騙罪所必須具備的犯罪故意、非法占有目的等主觀要素，而是應當結合從犯的具體行為來綜合判斷其是否存在相應的主觀要素，從而保證罪刑法定以及刑法的謙抑性，避免打擊面過大[6]。