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作者：曾崢  陳伊韜[1]

摘要：醫保騙保行為危害大、輻射面廣，刑事政策強調從嚴治理。曾崢律師團隊指出，醫療機構、醫藥企業等相關主體需精準界定醫保騙保行為，構建以刑事法律風險防控為導向的合規風控體系，涵蓋風險實質性、敏感性判斷及體系建設。在涉刑后，企業成員或企業本身涉刑時，應分別采取“及時應對、充分溝通、專業辯護”等策略，準確區分自然人犯罪與單位犯罪并合理應對。企業要重視醫保騙保刑事風險，依據政策動態調整風控策略，通過完善體系和正確應對，保障企業穩健發展。

關鍵詞：醫保騙保；刑事認定；風控策略；合規應對

為有針對性地開展企業內部風控活動，企業首先應當準確理解醫保騙保行為的內涵與外延，從而有的放矢、精準布控。關于醫保騙保刑事案件的定義，《指導意見》第4條第1款明確規定：醫療保障基金屬于專款專用，任何組織和個人不得侵占和挪用。實踐中醫保騙保的涉案主體較多，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員，均可能成為騙取醫療保障基金的主體。醫保騙保欺騙手段形式多樣，既有較輕的違規使用行為，也有較為嚴重的以虛構等“無中生有”方式實施騙取的犯罪行為，刑事手段主要針對構成犯罪的行為進行打擊懲治。因此，《指導意見》采用概括歸納的方式，規定醫保騙保刑事案件系采取欺騙手段，騙取醫療保障基金的犯罪案件，并在后續第5條至第8條中分別列舉不同主體常見多發的騙取方式及其認定。

至于醫療保障基金的范圍，《指導意見》第4條第2款作出明確規定，即醫療保障基金包括基本醫療保險基金（含生育保險）、醫療救助基金、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、居民大病保險等。采取欺騙手段騙取上述范圍醫療保障基金的犯罪案件均屬于《指導意見》規范的案件范圍。

我國建立了以基本醫療保險為主體，商業健康保險、醫療救助、職工互助醫療和醫療慈善服務等為補充的、多層次醫療保障體系。其中基本醫療保險（含生育保險）和醫療救助基金均為政府主導，監管模式相同。前者主要包括職工基本醫療保險和城鄉居民醫療保險（2017年新農合醫療已并入），后者旨在為困難群體提供支持，減輕個人就醫負擔。除上述兩類基金外，《指導意見》適用范圍還包括參照國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》管理的職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、居民大病保險等補充醫療保險。

因此，司法機關在辦理具體案件過程中，會區分不同基金的來源及支付條件，準確認定被害主體和涉案金額。企業在設計風控方案時，同樣應當對標《指導意見》，在準確理解醫保騙保刑事案件的本質及醫療保障基金的范圍的前提下，分層細化地針對不同保險基金及行為模式的特征進行截流，從而多方面規避刑事風險。

企業合規風控旨在規避自身及員工行為導致的法律風險。在國家規范性法律文件和刑事政策引導下，企業需構建一套從他律到自律的風控體系，準確識別、高效回避并正確應對風險，形成自覺合規風控的企業文化。以無錫某醫院涉嫌醫保騙保犯罪案為例[2]，該醫院缺乏成熟的刑事法律風險識別機制，對刑事政策把握不敏感，在被舉報投訴騙保后，選擇直接鎖定系統權限禁止訪問，刪除病例數據掩耳盜鈴，面臨刑事風險時應對不當，最終導致嚴重后果。

（一）刑事法律風險的實質性判斷

如前文所述，醫保騙保犯罪呈現“有組織化”“群體化”“鏈條化”特點（參見曾崢律師團隊《醫保騙保行為的刑事認定與風控策略（一）——政策風向與入罪要點》），企業應根據業務需求，聘請專業合規風控人員設計完善的刑事風險識別與評估機制。刑事風險評估不同于一般法律風險評估，司法部門關注的是企業行為的本質，即社會危害性和法益侵害程度。企業需深入挖掘行為本質，進行穿透式監管，識別隱藏在復雜商業交易、企業經營行為或個人行為背后的刑事風險。

例如，眾心堂中醫醫院以免費理療、贈送保健品等為由引導老年人“療養式”住院，看似合規的住院結算單和押金收據，實則涉嫌騙取醫療基本保險統籌金，構成詐騙罪[3]。又如，在“劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案”中，行為人偽造、變造、涂改藥方、就診單、住院證明等醫學文書、醫學證明，招募大量醫護、工作人員實施醫保騙保犯罪 ,并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫保卡進行空刷，組成了成員固定的犯罪組，騙取醫保基金1億余元，司法機關依法以詐騙罪追究其刑事責任[4]。企業應重視穿透式刑事風險審查模式，準確識別風險，為后續應對打好基礎。

（二）刑事法律風險的敏感性判斷

社會熱點問題往往會引起公眾的廣泛關注，也會促使司法機關加大對相關領域的執法力度。尤其對于醫保騙保案件，由于直接關乎民生，一旦案發則極其容易引發社會輿論的嘩然。對此，司法機關通常會采取專項行動，嚴厲打擊相關的違法犯罪行為。另一方面，一旦醫療機構、醫藥企業等相關企業涉刑，進而引起社會輿論的激烈反應，其不良影響勢必會反映在日常生產經營活動乃至資本市場上。因此，相關企業等應當尤其重視醫保騙保的刑事法律風險，建立起具有敏感性的評估機制，從而能夠及時控制和調整行為，避免陷入刑事風險。

此外，不同行業的發展動態和監管政策的變化也會影響刑事風險的判斷。隨著醫藥行業的監管力度持續加大，執法重點也并非一成不變。對于醫療機構、醫藥企業等相關企業而言，應當重視司法動向的變更，深刻了解最新的刑事政策，準確把握時下的法律規定、司法立場以及行業動態，及時清理涉刑隱患行為，避免因政策變更而陷入風波。近年來關于醫保詐騙問題頻發的司法解釋與指導案例，監管部門對違規結算醫保基金行為的理解與態度發生變化，以往處于違法邊緣灰色地帶的行為在當下已經被納入重點打擊的范圍。例如，上海市寶山區寶濟護理院違規結算醫保基金案[5]、重慶西南大學醫院違規結算醫保基金案[v]等涉及的超標準收費、不合理收費、過度檢查、不合理用藥等行為，是否可能涉及刑事犯罪，需結合相關犯罪的構成要件以及當下的司法立場、刑事政策等綜合判斷，相關醫療機構、醫藥企業切忌依賴過往經驗或者流于形式的法律風險審查作出判斷。

（三）合規風控體系的建設

針對涉醫保騙保刑事風險，公報案例中最為常見的情形是醫療機構、醫藥企業的相關責任人員，為患者偽造病歷、虛開藥方、虛構費用或篡改檢測報告內容，以利用患者醫保憑證購買藥品的形式實施相應的違法犯罪行為，且違法犯罪行為的組織化、分工化特征日益明顯。企業應將合規風控體系建設落實到人，避免與患者互動中的涉刑風險。具體措施包括：

建立與經營規模和模式相適應的內部監督機制，設立內部監督部門，配備專業監督人員，對業務運營全過程開展監督。

制定有效的刑事風險控制管理制度和運行機制，明確醫保業務操作流程和規范，確保員工有章可循；在關鍵業務節點進行嚴格內部合規審查，定期檢查和抽查，嚴防不合規行為進入醫保報銷流程。

強化醫保信息的數字化建設與數據管理機制，構建合規高效的數字化醫保業務信息系統，實時監控和分析數據，及時發現異常數據和潛在風險；重視醫保數據信息安全與備份，防止數據泄露，確保數據完整性和可追溯性。

醫療機構、醫藥企業涉刑后，將嚴重影響企業日常生產經營和資本市場地位。因此，正確應對涉刑情況至關重要。以下區分自然人犯罪與單位犯罪兩種情形，分析企業應對刑事偵查及后續刑事訴訟流程的方式。

（一）企業成員涉刑

當企業內部員工、高管或股東涉刑時，企業應“及時應對、充分溝通、專業辯護”。

及時了解案件情況，收集與案件相關的各類證據，如企業內部醫保規章流程、醫療記錄、財務憑證等；積極配合司法機關，切忌銷毀證據或阻撓偵查。在合法框架內有效應對偵查，向偵查機關提供材料并陳述辯護意見，建議及時聘請專業團隊，避免刑事風險擴散和辯護機會喪失。

與涉案成員、偵查機關、司法機關開展充分有效溝通，了解辦案機關對案件的態度，降低刑事風險對企業生產經營的影響。我們建議與偵查機關、司法機關的溝通應當保持連續性，因為案件的辦理是一個動態的過程，與辦案機關保持密切聯系可以幫助企業及時調整辯護策略。同時，在與偵查機關、司法機關溝通時，應當注重溝通的方式方法，以事實為依據、法律為準繩，避免無端指責和情緒化的表達。

對于醫保騙保行為而言，其所涉及的犯罪具有相當的復雜性，例如涉案人員的行為究竟是否成立詐騙罪，是否成立共同犯罪，如何區分主犯和從犯，如何計算違法所得等問題均會影響定罪量刑。具體的判斷方式已如前文所述。[7i]上述司法實踐中的疑難點，便是刑事辯護工作的空間。尤其是醫療機構、醫藥企業中的員工、高管乃至股東涉嫌醫保騙保時，企業應當選擇何等的立場才能最為符合企業自身的利益，是相關案件中最為疑難的問題。我們建議醫療機構、醫藥企業等圍繞上述問題，結合企業的業務模式展開審查，有針對性地向偵查機關、司法機關陳述辯解與意見。

（二）企業本身涉刑

對于企業涉嫌單位犯罪的情形，除前述措施外，還需考慮單位犯罪的特殊性質，有針對性地開展辯護工作。

分析是否是企業內部決策機關產生的犯罪故意，只有為企業的利益，經集體決策實施詐騙行為，才可認定為單位犯罪，否則為自然人犯罪。

查明單位犯罪的行為是否以單位名義實施，若為企業內部成員的個人行為，則不能成立單位犯罪。

查明違法利益的歸屬，若利益歸個人或特定部分人所有，同樣不能成立單位犯罪。

企業若建立了完善的合規風控制度，可體現對法律的尊重和遵守，對爭取從輕、減輕處罰具有積極作用。同時，單位犯罪需承擔刑事責任和民事責任，企業要注意刑民交叉問題，準確分析民事責任邊界，構建合理賠償方案。

當然，詐騙罪本身并無單位犯罪的條款，但是《指導意見》中明確指出：“定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰”。對于處在騙保鏈條上起次要幫助作用的從犯地位主體，存在以非法經營罪等口袋罪嵌套的可能性。

綜上，曾崢律師團隊提示，醫療機構和醫藥企業應高度重視醫保騙保行為的刑事風險，通過建立完善的合規風控體系和采取正確的應對措施，有效防范和化解刑事風險，保障企業的穩健發展。在實際操作中，企業應密切關注國家醫保局等部門發布的典型案例和政策動態，及時調整自身的風控策略，確保合規經營。