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（一）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念

根據(jù)《若干意見》第二條第（一）款的規(guī)定，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指為了滿足患者的醫(yī)療需求在兩個或兩個以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療活動的行為。[1]醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中“執(zhí)業(yè)”特指醫(yī)師的診療活動，即采取多種技術(shù)，如藥物、儀器、手術(shù)，以便準(zhǔn)確診斷并有效治療疾病，減少疼痛，提高機(jī)體的功能，延長壽命，最終幫助患者恢復(fù)健康的活動。[2]值得注意的是，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第二十條明確指出，醫(yī)師參加慈善或公益性巡回醫(yī)療、義診、醫(yī)療救援等活動并非其執(zhí)業(yè)行為，而且醫(yī)師有關(guān)培訓(xùn)、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流行為亦不在申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊或備案的范圍之內(nèi)。[3]

（二）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律規(guī)定

截至2023年8月22日，我們根據(jù)現(xiàn)行有效的關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件按中央和地方規(guī)定分類，生效期倒序排列進(jìn)行梳理匯總。

1.關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)法律規(guī)定如下表所示：

表1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律規(guī)定

2.醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)總結(jié)如下：

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律規(guī)定

1. 如何理解多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”

《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第七條規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師均可在行政區(qū)劃內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)，但前者的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)更廣泛，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的省級行政區(qū)劃執(zhí)業(yè)，而執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級（區(qū)）行政區(qū)劃，不可跨執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)分兩種情形。第一種情形是執(zhí)業(yè)醫(yī)師在同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多個執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確定一個機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門分別申請備案，注明所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的名稱。第二種情形為執(zhí)業(yè)醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的多個執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師應(yīng)向批準(zhǔn)新增機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門申請?jiān)黾幼浴?/p>

由此可見，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以跨執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（跨?。﹫?zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師只能在一個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在全國范圍內(nèi)選擇多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師只能在縣（區(qū)）級范圍內(nèi)選擇多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)。[4]

2. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要具備的條件

結(jié)合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)行法律法規(guī)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要具備的條件總結(jié)如下：

（1）屬于臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師；（備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)當(dāng)與注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)類別和范圍一致。）

（2）具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年.；

（3）身體健康，能夠勝任醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作；

（4）最近連續(xù)兩個周期的醫(yī)師定期考核無不合格記錄；[5]

（5）公立醫(yī)院擔(dān)任院級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的，一般不能從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；[6]

（6）醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作時間和工作量未達(dá)到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。[7]

3. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律監(jiān)管要求

結(jié)合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)行法律法規(guī)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院聘用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要滿足以下幾點(diǎn)要求：

（1）第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)師在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂聘用（勞動）合同，明確人事（勞動）關(guān)系和權(quán)利義務(wù)，由其為醫(yī)師繳納社會保險(xiǎn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)師簽訂勞務(wù)協(xié)議；

（2）執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師應(yīng)在協(xié)議中約定執(zhí)業(yè)期限、時間安排、工作任務(wù)、醫(yī)療責(zé)任、薪酬、相關(guān)保險(xiǎn)等內(nèi)容；

（3）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬，根據(jù)實(shí)際工作時間、工作量和工作業(yè)績等因素，由執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定；[8]

（4）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；[9]

（5）備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)當(dāng)與注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)類別和范圍一致；[10]

（6）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確保完成主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)規(guī)定的診療工作；[11]

（7）醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。[12]

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“兩大模式”

（一）取消第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)“備案制”

通過建立“足不出戶”網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，可以有效地緩解不同地區(qū)醫(yī)療資源的不平等，讓貧困地區(qū)的患者也能享受到發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)師提供的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，必須突破地域限制，推動醫(yī)療資源的有效整合和共享。《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意?！北M管醫(yī)師可以跨越多個省份執(zhí)業(yè)，但仍需要以執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行注冊，這給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展帶來了不小的挑戰(zhàn)?！痘ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》第二十九條規(guī)定：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確保完成主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)規(guī)定的診療工作?！?/p>

《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》旨在為提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生提供更加便捷的注冊條件，以便他們能夠按照主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)完成診療任務(wù)，而無需再到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記。執(zhí)業(yè)醫(yī)師只要具有相應(yīng)資質(zhì)就能夠在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。該規(guī)定在一定程度上取消了第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)“備案制”，是對執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須征得執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的突破，有利于執(zhí)業(yè)醫(yī)師加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的積極性。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊備案流程如下圖所示：

圖2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊或備案流程

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)行“灰度管理”

隨著現(xiàn)行法律法規(guī)的出臺，醫(yī)師可以在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇執(zhí)業(yè)，而無需獲得第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。這一政策的實(shí)施，使得參與和響應(yīng)的醫(yī)師數(shù)量顯著增加，截至2022年2月，全國共有超過26萬名醫(yī)師申請了多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。[13]但同時，也存在大量第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)通過明示或暗示的方式限制醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。從醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的角度來看，如何確保參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在本院的勞動時間、工作任務(wù)、工作職責(zé)、工作質(zhì)量不受影響，以及如何保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不將本院患者引流到其他擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，是著重關(guān)注或困擾的兩大問題。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際上采取中立態(tài)度，多處于“灰度管理”狀態(tài)。

在實(shí)務(wù)中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不向醫(yī)院報(bào)備亦存在安全隱患。中國醫(yī)生工作量普遍較大，如果不能保證充足的精力，可能會導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，很難避免牽扯到醫(yī)生的原有工作單位，這將對第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成嚴(yán)重的聲譽(yù)損害。如果醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)向醫(yī)院報(bào)備并征得醫(yī)院同意后，這表明醫(yī)院對他們的專業(yè)技能和可靠性的信任。從另一個角度來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也有助于打造醫(yī)生的個人品牌，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力。向第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)備也是秉持著對醫(yī)院、醫(yī)生個人和患者各方負(fù)責(zé)任的態(tài)度，這對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說也減少了第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙。

一位醫(yī)院院長曾在中國醫(yī)院競爭力論壇“頂級醫(yī)院風(fēng)向標(biāo)”分論壇上強(qiáng)調(diào)，盡管醫(yī)院不愿意讓本院醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但為了提高醫(yī)院的聲譽(yù)，醫(yī)院還是希望醫(yī)生能夠以更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)回饋社會，但前提是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律制度進(jìn)一步完善。上海某公立醫(yī)院院長認(rèn)為，醫(yī)生開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須確保醫(yī)生在本院工作時能夠全身心投入且精力充沛不耽誤工作。隨著名醫(yī)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的普及，許多公立醫(yī)院不得不放棄長期的人才培養(yǎng)，而將更多的精力投入到短期的人才引進(jìn)和發(fā)展中。如果執(zhí)業(yè)醫(yī)師過分追求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這勢必會為他們的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理帶來負(fù)面影響，甚至可能影響到醫(yī)院的整體運(yùn)營和服務(wù)質(zhì)量。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院缺乏“品牌知名度”

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要以完成第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)為前提，而醫(yī)院最忙碌的年輕醫(yī)生幾乎是全天周末無間斷的高強(qiáng)度工作。只有部分醫(yī)生能夠在完成執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作的基礎(chǔ)上有精力、能力和勇氣進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其可能是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策得以落實(shí)的最大推動人群。經(jīng)過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)師數(shù)量大大增加，但仍存在一些問題需要解決。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還缺乏權(quán)威性和品牌影響力來吸引到足夠多的或優(yōu)秀的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。盡管國家政策的支持使得醫(yī)師到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已取得了一定的成效，但仍有許多改進(jìn)空間。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，如何保障患者對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的知情權(quán)以及如何“合理轉(zhuǎn)介”患者到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是時下執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及醫(yī)師、患者共同面臨的困境。

結(jié)合上述多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)及發(fā)展實(shí)施現(xiàn)狀，我們以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為視角對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供如下建議：

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)盡核查義務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師盡全面核查義務(wù)，且嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)審查執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，協(xié)助醫(yī)師辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未在本機(jī)構(gòu)注冊或多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案的醫(yī)師從事診療活動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將違反《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第八條及第十條第一款、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第四十七條第（九）項(xiàng)的規(guī)定，給予警告、罰款的行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的會構(gòu)成醫(yī)療事故罪的刑事責(zé)任。[16]根據(jù)各省市規(guī)范性文件和政策規(guī)定，醫(yī)師未經(jīng)備案多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，衛(wèi)健委將采取不良執(zhí)業(yè)行為記分管理，除了扣分，還可能被罰款，影響評優(yōu)評先、晉升、聘用，更嚴(yán)重者可能會被收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)明確要求醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前辦理完畢多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)生可以在城市和農(nóng)村之間進(jìn)行對口支持和基層支持，或者通過簽署醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或托管協(xié)議，通過建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)盟從而實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。此種情況無需辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)手續(xù)。[15]關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體辦理規(guī)則，各地區(qū)存在一定差異，在實(shí)操環(huán)節(jié)，建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照所在地監(jiān)管機(jī)關(guān)的要求及流程全面落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。

（二）簽訂內(nèi)容明確的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作協(xié)議

從落實(shí)分級診療、醫(yī)聯(lián)體等政策的角度考慮，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院有義務(wù)支持醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。然而，從實(shí)體醫(yī)院實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r出發(fā)，如何既支持本院醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，又保證醫(yī)生在本院保質(zhì)保量完成工作任務(wù)，往往是實(shí)體醫(yī)院密切關(guān)注的問題?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可通過與公立醫(yī)院建立官方合作的方式推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。

通過“HMO健康管理+家庭醫(yī)生會員制+O2O醫(yī)療服務(wù)”的商業(yè)模式，平安健康已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，以“在線診療”的創(chuàng)新理念、先發(fā)優(yōu)勢以及全面的戰(zhàn)略部署，使得它的日均問診量、付費(fèi)轉(zhuǎn)化率以及營收總占比都成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的行業(yè)翹楚。為了保障公眾健康，平安健康與上海市皮膚病醫(yī)院進(jìn)行了深入合作，建立起一套完善的醫(yī)療服務(wù)體系，以確保醫(yī)療質(zhì)量和安全性。截至2022年12月31日，平安健康累計(jì)簽約名醫(yī)專家已超2000位，與北京、上海、廣州、武漢等地300余家線下三甲醫(yī)院簽署互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作協(xié)議達(dá)成合作。[16]

為了讓患者能夠體驗(yàn)更專業(yè)、便捷及規(guī)范的診療服務(wù)，《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員、法律責(zé)任分配上分別設(shè)置了相關(guān)要求：

（1）簽訂合作協(xié)議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間直接或通過第三方平臺開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的，要簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議，約定合作目的、合作條件、合作內(nèi)容、遠(yuǎn)程醫(yī)療流程、各方責(zé)任權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任分擔(dān)等事項(xiàng)。合作協(xié)議可以以電子文件形式簽訂；

（2）管理要求。與第三方機(jī)構(gòu)合作發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的，要通過協(xié)議明確各方權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任，落實(shí)財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)制度；

（3）遠(yuǎn)程會診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過遠(yuǎn)程進(jìn)行會診，受邀方提供診斷治療意見，邀請方明確診斷治療方案；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)生爭議時，由邀請方、受邀方、第三方機(jī)構(gòu)按照相關(guān)法律、法規(guī)和各方達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

（三）規(guī)范與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的勞務(wù)關(guān)系

實(shí)務(wù)界普遍認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間屬于勞務(wù)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)明確雙方的勞務(wù)關(guān)系和權(quán)利義務(wù)，包括執(zhí)業(yè)期限、時間安排、工作任務(wù)、醫(yī)療責(zé)任、薪酬以及相關(guān)保險(xiǎn)等內(nèi)容，并鼓勵通過補(bǔ)充保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)等方式，為醫(yī)師提供更高水平的醫(yī)療和養(yǎng)老保障。[17]其中勞務(wù)協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括兩部分：一是法律法規(guī)規(guī)定及協(xié)議約定的基本信息條款，包括多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師及其登記備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、工作地點(diǎn)、雙方各自的權(quán)利義務(wù)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中注冊醫(yī)師工作職責(zé)、約定的工作任務(wù)、工作報(bào)酬的計(jì)算及支付方式、執(zhí)業(yè)期限、勞務(wù)關(guān)系終止和解除的條件、違約責(zé)任及爭議條款；二是與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相適應(yīng)的特殊條款，比如醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體工作時間，醫(yī)師工作方式、涉及差旅費(fèi)用的相關(guān)約定、補(bǔ)充保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的種類及交納標(biāo)準(zhǔn)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注冊醫(yī)師在擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)無法按照標(biāo)準(zhǔn)工時工作，因此我們建議在協(xié)議中應(yīng)明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以周或者月為工作周期在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的工作時間或工作量，從而規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勞務(wù)行為，有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師有效管理。

（四）為執(zhí)業(yè)醫(yī)師購買相應(yīng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中如發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，應(yīng)當(dāng)由發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理，其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任。[18]互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)師應(yīng)在雙方簽署的勞務(wù)協(xié)議中明確發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任及解決方法。[19]與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。[20]醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，雖然醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)可適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，但實(shí)務(wù)中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承擔(dān)損害責(zé)任的邊界、風(fēng)險(xiǎn)和尺度相較模糊，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療損害執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)仍難以避免。因此，國家鼓勵執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)通過補(bǔ)充保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)師的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為醫(yī)療行業(yè)的必然現(xiàn)象亟待更成熟的政策環(huán)境和有效規(guī)范的制度支持。我們將持續(xù)關(guān)注醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)務(wù)中出現(xiàn)的相關(guān)問題，期待厘清各方責(zé)任義務(wù)并平衡各方核心利益，從而保障行業(yè)各個參與者的合法權(quán)益，并期待最終有效提高社會整體的醫(yī)療執(zhí)業(yè)和服務(wù)水平。

[1] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第二條第（一）款：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師于有效注冊期內(nèi)在兩個或兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動的行為。

[2] 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條：診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。

[3] 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第二十條：醫(yī)師承擔(dān)經(jīng)主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支援、會診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、政府交辦事項(xiàng)等任務(wù)和參加衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的義診，以及在簽訂幫扶或者托管協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)等，不需辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)。

[4] 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第七條：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級行政區(qū)劃和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的縣級行政區(qū)劃。

第十七條：醫(yī)師跨執(zhí)業(yè)地點(diǎn)增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請?jiān)黾幼?，?zhí)業(yè)助理醫(yī)師只能注冊一個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

[5] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第二條：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年.；身體健康，能夠勝任醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作；最近連續(xù)兩個周期的醫(yī)師定期考核無不合格記錄。

[6] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第二條第（二）款：醫(yī)師在參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、支援基層，或在簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時，不需辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。其中在公立醫(yī)院擔(dān)任院級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的，除前述情形外一般不能從事其他形式的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

[7] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第三條（二）款：醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時間和工作量未達(dá)到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。

[8] 《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第三條：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的人事（勞動）管理和醫(yī)療責(zé)任。

[9] 《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》第二十四條：實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

[10] 《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》第二條：醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)）外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)類別應(yīng)當(dāng)與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，執(zhí)業(yè)范圍涉及的專業(yè)應(yīng)當(dāng)與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級診療科目相同。

[11] 《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》第二十九條：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確保完成主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)規(guī)定的診療工作。

[12] 《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》第二十五條：醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。

[13]  2022年8月23日國家衛(wèi)健委對十三屆全國人大四次會議第1874號建議的答復(fù)，載于國家衛(wèi)健委官網(wǎng)。

[14] 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第（九）款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

[15] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第二條第（二）款：醫(yī)師在參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、支援基層，或在簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時，不需辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。

[16] 2023年4月27日《遠(yuǎn)在非洲就醫(yī)犯難，名醫(yī)服務(wù)牽線專家讓溝通無障礙》，載于平安健康微信公眾號文章。

[17] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第（一）款：醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，簽訂聘用（勞動）合同，明確人事（勞動）關(guān)系和權(quán)利義務(wù)，并按照國家有關(guān)規(guī)定參加社會保險(xiǎn)；與擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂勞務(wù)協(xié)議，鼓勵通過補(bǔ)充保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)師的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平。

[18] 《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》第三條（三）規(guī)定：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，應(yīng)當(dāng)由發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理，其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過合同或協(xié)議明確發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任及解決方法。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

[19] 齊占海、濟(jì)南顯微外科醫(yī)院有限公司合同糾紛案（2021）魯01民終10365號：某醫(yī)師經(jīng)備案開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之機(jī)構(gòu)簽署勞務(wù)協(xié)議。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故后，法院判決機(jī)構(gòu)與醫(yī)師應(yīng)按照勞務(wù)協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

[20] 《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》（試行）第二十四條：實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。